G. Löwe 2019

Notfalloperationen sind auf Grund der klinischen Situation sofort durchzuführende Operationen, da ansonsten der Tod des Tieres droht.

Die Bedingungen bei Notfalloperationen unterscheiden sich in einigen Punkten deutlich von planbaren und elektiven Operationen. Patienten, die einer Notoperation unterzogen werden müssen, werden zur Abschätzung des perioperativen Risikos in der Regel in die Anästhesie-Klassifikationen ASA IV oder V (ASA - American Society of Anesthesiologists) eingestuft.

Nach Brodbelt (1) steigt das Narkoserisiko von 0,05% bei ASA 1 bis 2 auf 1,33 % bei ASA 3-5 bei Hunden respektive bei Katzen von 0,11% bei ASA 1-2 auf 1,4% bei ASA 3-5.

Während Renner (2) aufzeigen konnte, dass durch verschiedene Maßnahmen das perioperative Mortalitäts-Risiko beim Menschen in den letzten Jahrzehnten deutlich reduziert werden konnte, wird in der Leitlinie: Anästhesiologische Versorgung bei Hund und Katze (3) deutlich, dass in der Veterinärmedizin diesbezüglich noch ein erheblicher Nachholbedarf besteht.

Bei den Notfalloperationen bei Kleintieren stehen Notfalllaparatomien im Vordergrund. Ursächlich kommen dabei vor allem Fremdkörper im Gastrointestinaltrakt mit oder ohne Perforation, Ileus, Volvulus, Torsionen, Abszesse, oder Neoplasien im Abdominalbereich in Betracht.

Auch Traumata, Polytraumen oder starke Blutungen können eine Indikation für einen Notfalleingriff sein.

In vielen Fällen handelt es sich um ältere oder alte Patienten, die teils Komorbiditäten aufweisen. Hinzu kommt, dass die zur Notoperation anstehenden Patienten häufig nicht nüchtern sind. Nicht nüchtern bedeutet: Die letzte Flüssigkeitsaufnahme liegt weniger als 2 Stunden zurück bzw. die letzte Futteraufnahme liegt weniger als 6 Stunden zurück. In der Humanmedizin werden Säuglinge 4 Stunden nach der letzten Milchaufnahme als nüchtern angesehen. Nicht nüchterne Patienten sind bei dringlicher Operationsindikation in hohem Maße aspirationsgefährdet.

Bei den Patienten mit einer ASA-Klassifikation IV und V ist eine Verbesserung der Ausgangslage von wesentlicher Bedeutung für das Outcome. Die zeitliche Verzögerung, um eine Verbesserung der Ausgangssituation zu erzielen, steht häufig im Widerspruch zur Dringlichkeit der Operation. Ein Abwägen der zu erwartenden Vorteile gegen die Folgen einer Verzögerung ist notwendig. Eine engmaschige Kontrolle der Vitalfunktionen hilft bei der Optimierung.

Neben der Optimierung der Ausgangslage des Patienten werden an den innerklinischen Ablauf bei Notfalloperationen hohe Anforderungen gestellt.

Zusammenfassend kann davon ausgegangen werden, dass Notoperationen gekennzeichnet sind durch:

• kritische präoperative Ausgangslage (ASA-Klassifikation IV oder V) bei den Patienten

• Komorbiditäten bei den Patienten

• hoher Anteil älterer oder alter Patienten

• präoperativ nicht nüchterne, aspirationsgefährdete Patienten

• hohe Anforderungen an den innerklinischen Ablauf

Optimierung der präoperativen Ausgangslage des Patienten bei Notfalloperationen

Die präoperative Optimierung des inneren Milieus wird bei planbaren (elektiven) Operationen regelmäßig angestrebt. Auch bei Notoperationen sollten diese Gesichtspunkte nicht außer Acht gelassen werden und unmittelbar die Behandlung eingeleitet werden (4). Im Vordergrund stehen Entgleisungen vitaler Funktionen wie Störungen im Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen Haushalt, des Herz- Kreislauf-Systems, der Lungen- und Nierenfunktion sowie Blutverluste und/oder Sepsis.

Quabach (5) fasst auf der Grundlage der Angaben von Poulton ind Murray (4) die Empfehlungen zur präoperativen Optimierung der Ausgangslage bei Patienten, die einer Notoperation unterzogen werden sollen wie folgt zusammen:

• Eine frühzeitige (60 min vor Operationsbeginn) Gabe eines Antibiotikums ist anzustreben.

• Der Ausgleich des Wasser- und Elektrolythaushaltes wird unmittelbar bei Eintreffen des Patienten begonnen und kann während der Operationsvorbereitung, intra- und postoperativ fortgesetzt werden. Der Ausgleich erfolgt mittels kristalloider Lösungen und Elektrolytsubstitutionen. Blut- und Blutprodukte sind bei Blutverlusten indiziert. Plasmaexpander (Gelatine, HAES) sind nach wie vor umstritten. Auf Grund seiner Beeinflussung des Gerinnungssystems ist HAES bei Sepsis kontraindiziert. Eine überschießende Volumensubstitution ist zu vermeiden.

• Bei der medikamentösen Therapie ist die eventuell gestörte enterale Resorption zu berücksichtigen. Des weiteren ist die intra- und postoperativ häufig (zusätzlich) eingeschränkte glomäruläre Filtrationsrate (GFR) bei der Wahl und Dosierung der Medikamente zu berücksichtigen. Abhängig vom Ausmaß der Reduktion der GFR ist eine Dosisreduktion zu erwägen.

• Wesentlich zu einem verbesserten Outcome bei Notfalloperationen trägt eine adäquate Ernährung bei. Postoperativ ist der enteralen Ernährung oder zumindest teilweisen enteralen Ernährung vor der reinen parenteralen Ernährung der Vorzug zu geben. Von Bedeutung ist auch hier die Ausgangssituation. Tiere, die schon mehrere Tage inappetent waren, weisen eine ausgeprägte Malnutrition auf.

• Engmaschige Blutzuckerkontrollen sollten sicher stellen, dass der Blutzuckerspiegel möglichst zwischen 100mg% und 150mg% gehalten wird. Gegebenenfalls ist parallel zur Glukosesubstitution die Gabe von Insulin, möglichst in Form einer Dauertropfsubstitution, ist zu erwägen.

• Abhängig vom kritischen Zustand des Patienten ist eventuell eine chirurgische Versorgung in Etappen sinnvoll.

Optimierung des innerklinischen Ablaufes bei Notfalloperationen

• Labordiagnostik, radiologische Diagnostik und weitere bildgebenden Verfahren (Notfallsonografie, Computertomografie) dürfen nicht durch Wartezeiten zu unnötigen Verzögerungen präoperativ führen.

• Verfügbare SOP`s erleichtern ein rationelles und standardisiertes Arbeiten in zeitkritischen Situationen.

• Ein großzüges Bereitlegen eventuell notwendig werdender Untensilien wie eine funktionsüberprüfte Absaugpumpe und Absaugschläuche, Bronchoskop, spezielle Medikamente gehört zur Vorbereitung eines Notfalleingriffes.

• Klinische Expertise ist bei Notfalloperationen unerlässlich.

• Wesentlicher Aspekt für die Durchführung einer Notfalloperation mit hohem Risiko ist die Zielstellung der Erlangung bzw. Erlangbarkeit von Lebensqualität für den Patienten postoperativ. Dieser Aspekt sollte auch bei dem Aufklärungsgespräch mit dem Tierbesitzen im Vordergrund stehen.

Management des aspirationsgefährdeten Patienten

Die Indikation für eine schnelle Narkoseeinleitung und Intubation ohne Zwischenbeatmung (RSII - Rapid Sequence Induction and Intubation) liegt bei allen nicht nüchternen Patienten vor. Darüber hinaus besteht die Indikation zur RSII bei allen Ileuszuständen, gestörter Magen-Darm-Passage, bei erhöhtem intraabdominalen Druck, z.B. bei fortgeschrittener Trächtigkeit und bei bereits präoperativ bestehendem akuten Erbrechen. Auch Traumapatienten werden als aspirationsgefährdet eingestuft.

Regurgitation (passives Zurückfließen von Magen–Darm-Inhalt in den Pharynx bei einem negativen Druckgradienten zwischen dem unteren Ösophagussphinkter und dem intragastralen Druck), Erbrechen (reflektorische Kontraktionen der Bauchdecke, verbunden mit einer Erhöhung des intragastralen Druckes, Öffnung des unteren Ösophagussphincters und Auspressen von Mageninhalt) und Aspiration (Einatmen von Magen-Darm-Inhalt bis kaudal der Glottis) sind die wesentlichen Mechanismen, die bei präoperativ nicht nüchternen Patienten von Bedeutung sind.

• Die Sicherung der Atemwege und der größtmöglicher Aspirationsschutz durch eine schnellstmögliche Anästhesieinleitung und Intubation mit einem geblockten Endotrachealtubus stehen im Vordergrund (RSII). Die Zeit zwischen dem Verlust der Schutzreflexe und der abgeschlossenen Intubation soll so kurz wie möglich gehalten werden.

• Teilweise wird empfohlen, durch Druck von ventral auf den Cartilago cricoidea (Krikoiddruck) das Aufsteigen von Mageninhalt durch Kompression des Ösophagus im oberen Bereich in den Pharynx zu verhindern. Dies kann bereits unmittelbar vor der Narkoseeinleitung durch einen Assistenten begonnen werden und wird nach erfolgreicher Intubation beendet. Nicht angewandt werden darf der Krikoiddruck unmittelbar bei Erbrechen. Sollte bei der Anästhesieeinleitung eine Beatmung mittels Beatmungsbeutel notwendig werden, ist dies trotz Aufrechterhaltens des Krikoiddruckes bei korrekter Tubuslage möglich.

• Im Rahmen der Voruntersuchungen und Indikationsstellung zur Notfalllaparotomie sollte das Augenmerk auch auf die Menge und Art des Mageninhaltes (gasförmig, flüssig, fest) gelegt werden. Die Menge des Mageninhaltes korreliert mit dem Aspirationsrisiko. Der Füllungszustand des Magens wird insbesondere anhand der Verhältnisse im Antrum beurteilt. (Abb. Ultraschall Magen leer/gefüllt …).

• Die Empfehlungen zur Körperlagerung (Trendelburg-Lagerung, Anti-Trendlburg-Lagerung) sind unterschiedlich, da jede Lagerung Vor- und Nachteile in sich birgt. Die Trendelburg-Lagerung (Oberkörper tief) kann leichter zur Regurgutation führen, mindert aber durch ein der Schwerkraft folgendes Abfließen des regurgutierten oder erbrochenen Mageninhaltes die Aspirationsgefahr. Befindet sich bereits im Ösophagus oder Pharynx Flüssigkeit, ist diese Lagerung zu bevorzugen. Die Intubation ist bei dieser Lagerung allerdings deutlich erschwert und birgt damit die Gefahr einer Verzögerung der Intubation. Bei der Anti-Trendelburg-Lagerung dringt seltener Magen-Darm-Inhalt schwerkraftbedingt in den Pharynx vor, kann aber bei Erbrechen leichter zur Aspiration führen.

• Bei Fehllage des geblockten Tubus im Ösophagus, ist zu entscheiden, ob der Tubus belassen werden soll, da so die neuerliche Intubation vermutlich erleichtert wird (Fehlweg ist verlegt) und gleichzeitig wird dem Aufsteigen von Mageninhalt entgegen gewirkt.

• Eine Magensonde ist immer dann zu empfehlen, wenn mit einem gefüllten Magen zu rechnen oder dieser durch bildgebende Verfahren nachgewiesen ist. Nachteile einer liegenden Magensonde sind eine eventuelle Beeinträchtigung des Schlusses des unteren Ösophagussphinkters, so dass nach Absaugen des flüssigen Mageninhaltes diese evtl. wieder entfernt wird. Nasale Magensonden sind insbesondere für die postoperative Ernährung oralen Magensonden vorzuziehen. Fehllagen oder Abknicken von Magensonden sind keine Seltenheit. Insbesondere dann, wenn sich kein Mageninhalt absaugen lässt, ist daran zu denken und die korrekte Lage z.B. mittels Ultraschall zu überprüfen.

• Die Präoxygenierung mit reinem Sauerstoff für einige Minuten bzw. bis zu einer mittels Pulsoxymetrie (Zungenclipp) gemessenen Sauerstoffsättigung von 90% ist hilfreich.

• Auch postoperativ besteht die Gefahr einer Aspiration,so dass die Extubation erst erfolgt, wenn die Schutzreflexe soweit wieder hergestellt sind, dass die Extubation notwendig wird. Durch topische Anästhesie kann man den Zeitpunkt der Extubation etwas hinausschieben. Zu beachten ist, dass die Schutzreflexe jedoch noch für längere Zeit eingeschränkt bleiben, so dass auch im Aufwachraum noch für längere Zeit eine Überwachung des extubierten Patienten notwendig ist.

• Hilfreich ist in jedem Fall eine Prophylaxe im Hinblick auf postoperatives Erbrechen (PONV, Postoperative Nausea and Vomiting) mittels Dexamethason oder Metaclopramid.

Aspirationsverdacht und Aspiration als Komplikation

• Bei einer Aspiration von Magen-Darm-Inhalt sind Menge, Konsistenz, pH-Wert und vorallem die bakterielle Belastung des Aspirates für den weiteren Verlauf von Bedeutung. Saurer, bakteriell weniger belasteter Mageninhalt kann das zu einer Pneumonitis führen. Hochgradig bakteriell belasteter Magen-Darm-Inhalt kann bei Aspiration zu einer Aspirationspneumonie und Lungenversagen (ARDS – Acute Respiratory Distress Syndrome) führen mit häufig letalem Ausgang.

• Findet sich beim ersten Intubationsversuch bereits Flüssigkeit im Pharynx wird die Trendelburg- Lagerung veranlasst und der Magen-Darm-Inhalt abgesaugt. Unmittelbar danach wird intubiert und geblockt und über den Endotracheltubus gegebenenfalls weiteres Aspirat sorgfältig abgesaugt.

• Ist von einer Aspiration auszugehen, wird mittels Bronchoskopie möglichst noch vor der Beatmung weiteres Aspirat entfernt. Eine Probe des Aspirates sollte einer bakteriologischen Untersuchung zugeführt werden. Eine Brochoalveoläre Lavage könnte das Aspirat in tiefere Lungenabschnitte befördern und ist eher nicht indiziert.

• Kommt es während der Manipulationen zu einem Absinken der periphervenösen Sauerstoffsättigung, sollten Phasen reiner Sauerstoffbeatmung zwischen geschaltet werden.

Die Überwachung des periphervenösen Sauerstoffsättigung ist gut mittels entsprechender Kartuschen des Gerätes i-STAT der Fa. Abbott möglich.

• Die Überprüfung sollte postoperativ zunächst engmaschig erfolgen, um rechtzeitig einer Hypoxämie durch Sauerstoffbeatmung entgegen zu wirken. Tritt in den nächsten Stunden keine Verschlechterung der Sauerstoffsättigung ein, ist die Prognose relativ günstig.

• Eine systemische Kortikoidgabe hat sich nicht bewährt (…) und wird daher nicht empfohlen.

Medikation bei Notfalloperationen

Bei der Einleitung einer Allgemeinanästhesie beim nicht nüchternen Patienten besteht in dem Zeitfenster zwischen dem Verlust der Schutzreflexe und der erfolgreichen Intubation mit geblocktem Tubus das größte Risiko für eine Aspiration.

• Die zur Einleitung der Anästhesie notwendigen Medikamente Analgetika/Opioid, wie Fentanyl oder Ketamin, Hypnotikum, wie Propofol oder Etomidat und gegebenenfalls Muskelrelaxantien, wie Succinylcholin oder Rocuronium werden in schneller Abfolge intravenös injiziert, ohne die Wirkung der einzelnen Medikamente abzuwarten. Im Einzelfall bleibt abzuwägen, ob der Patient von der schnellen Narkoseeinleitung im Hinblick auf die Prävention einer Aspirations profitiert oder ob die titrierte Dosierung der Einleitunngsmedikamente zur Senkung des kardiovaskulären Risikos, zum Beispiel bei älteren Patienten, vorteilhafter ist.

   

Präoperative Medikation zur Aspirationsprophylaxe

Die Medikation im Hinblick auf eine Aspirationsprophylaxe hat das Ziel, den pH-Wertes des Mageninhaltes zu senken, die Magenentleerung zu fördern, sofern die Gesamtsituation das zulässt, sowie insgesamt die Neigung zum Erbrechen zu senken.

• Die Gabe von Antazida (z.B. Natriumzitrat oral) senkt den pH-Wert des Magensaftes vorübergehend, allerdings ohne dass das Sekretionsvolumen beeinflusst wird. Nach Angaben der American Society of Anesthesiologists (7) reichen in der Humanmedizin 15 ml Natriumzitrat (0,3 M) aus, um den Magensaft für ca. 1 Stunde zu neutralisieren.

• Die Gabe von H2-Rezeptorenblockern (z.B. Ranitidin) hemmt im Gegensatz zu Antazida die Säuresekretiondes Magens und könnte insbesondere postoperativ im Hinblick auf eine Reduktion eines Aspirationsrisikos relevant sein.

• Protonenpumpen-Hemmer (z.B. Omeprazol) blockieren die Säureproduktion und können mit der Gabe von Antazida zur Aspirationsprophylaxe sinnvoll sein.

• Antiemetika (z.B. Metoclopramid) und Anticholinergica (z.B. Glycopyrrolat) senken den pH-Wert des Magensaftes und die Neigunng zum Erbrechen und können zur Reduktion des Mageninhaltes beitragen. Glycopyrrolat (0,02 mg/kg KM i.m.) ist allerdings beim Kleintier nicht zugelassen.

   

Wahl der Anästhetika

• Der Einsatz von Analgetika/Opioiden (z.B. Alfentanil, Remifentanil) zur Anästhesieeinleitung ist auch bei der RSII indiziert. Ihre Gabe senkt wie bei der sonstigen balancierten Anästhesie den Bedarf an Hypnotika und wirkt deren negativen Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System entgegen. Beide Opioide haben einen schnellen Wirkungseintritt. Untersuchunge in der Humanmedizin haben gezeigt, dass die Kombination von Opioiden mit Recuronium zu sehr gute Intubationsbedingungen führen, vergleichbar denen, die in Kombination mit Succinylcholin erreicht werden (11).

• Als Hypnotika kommen vorrangig Thiopental, Propofol, Ketamin und Etomidat in Betracht. Propofol (Dosierung..,jung,alt,hd,ka), bewirkt infolge einer effektiveren Unterdrückung laryngealer und pharyngealer Reflexe im Vergleich zu Thiopental bessere Intubationsbedingungen (4,12). Ein Anstieg des Adrenalinspiegels, gefolgt von Tachykardie und Hypertension tritt unter Propofol im Vergleich zu Thiopental seltener auf und Propofol wirkt antiemetisch.

  Der Einsatz von Thiopental (Dosierung...) wirkt weniger kardiodepressiv und kann demzufolge bei dem Vorliegen einer Hypotonie günstiger sein. Da Thiopental den intrakraniellen Druck (ICP) senkt (…) sollte sein Einsatz bei einem vermuteten erhöhten Hirndruck in Erwägung gezogen werden.

  Ketamin (Dos...i.v.) ist das Mittel der Wahl bei kreislauflabilen Patienten (4). Auf Grund seiner ungenügenden hypnotischen Wirkung sollte es jedoch mit Benzodiazepinen oder Propofol kombiniert werden.

  Etomidat (Dos....i.v.) wirkt für 10 bis 15 Minuten stark hypnotisch, besitzt aber keinerlei analgetischen Effekt. Obwohl Etomidat keinen negativen Einfluß auf das Herz-Kreislauf-System haben soll, kann der Blutdruck insbesondere bei geschwächten, alten und hypovolämischen Patienten abfallen. Besondere Beachtung sollte seine ausgeprägte Suppression der Nebennierenrinde finden, die über Stunden anhalten kann (14,15,16).

  Der zusätzliche Einsatz von Sympathikomimetika und weiteren kreislaufstimulierenden Medikamenten ist bei besonders kreislauflabilen Patienten zu erwägen (...).

• Muskelrelaxanzien senken oder unterbinden die neuromuskuläre Übertragung und erzielen so eine mehr oder weniger ausgeprägte, vorübergehende Paralyse der quergestreiften Muskulatur. Sie gehören neben den Analgetika und den Hypnotika zur klassischen balancierten Anästhesie.

  Der Einsatz von Muskelrelaxanzien bei Kleintieren wird jedoch kontrovers diskutiert. Während Muskelrelaxanzien beim Menschen, insbesondere bei der RSII bei aspirationsgefährdeten Patienten, zur schnellen und sicheren Intubation regelmäßig angewandt werden (...), kann beim Hund in aller Regel auch ohne Muskelrelaxans gut und ohne Intubationstrauma an den Stimmbändern intubiert werden. Unter sequentielle Gabe von Fentanyl und Propofol lassen sich beim Hund ausgezeichnete Intubationsbedingungen schaffen. Auch die Übersicht bei Thoraxoperationen ist beim Hund im Vergleich zum Menschen auch ohne Muskelrelaxans nicht eingeschränkt. Zu beachten ist außerdem, dass das gebräuchliche Inhalationsanästhetikum Isofluran sowohl bei depolarisierenden (z.B. Succinylcholin) als auch bei den nicht depolarisierenden Muskellelaxanzien (z.B. Rocuronium) deren Wirkung stark verlängert. Da Succinylcholin beim Hund anders als beim Menschen und bei der Katze ohnehin eine langanhaltende Wirkung hat, kann es zu unübersichtlichen Verhältnissen im Hinblick auf die Narkosetiefe und auch im Hinblick auf die Möglichkeit der Ausleitung der Narkose zu Verzögerungen kommen. Succinylcholin kann nicht durch Cholinesterasehemmer (Neostigmin) antagonisiert werden.Weitere unerwünschte Nebenwirkungen von Succinylcholin, die insbesondere im Zusammenhang mit Notfalloperationen von Bedeutung sind, sind Muskelfaszikulationen, Bradyarrhymien bis hin zur Asystolie, Hyperkaliämie, der Anstieg des intrakraniellen und des gastraklen Druckes, teilweise Histaminfreisetzung und allergische Reaktionen sowie in seltenen Fällen die Triggerung von Maligner Hyperthermie. Mit der Entwicklung von nicht depolarisierenden Substanzen wie Rocuronium, das eine ähnlich kurze Anschlagzeit wie Succinylcholin besitzt und der inzwischen bestehenden Möglichkeit der Antagonisierung durch Sugammadex, ist die Bedeutung von Succinylcholin als Muskelrelaxans zurückgegangen.

  Muskelrelaxanzien sind am ehesten bei schwer reponierbaren Frakturen, bei beatmeten Patienten, wenn der Patient „gegen“ den Respirator atmet und bei Operationen, bei den kleinste Abwehrbewegungen des Patienten fatal sein können (z.B. Operationen am Bulbus) angezeigt.

  Als Dosierungen für einen schnellen Wirkungseintritt (30 - 60 sec) werden beim Hund für Succinylcholin 0,3 – 0,4 ml/kgKM i.v. und für die Katze 0,2 mg/kg KM i.v. Empfohlen (2). Es ist dabei mit einer Wirkungdauer von bis zu 20 min (Hund), respektive 3 - 5 min (Katze) zu rechnen (2). Für Rocuronium werden ...ml/kg KM i.v.beim Hund und ...mg/kgKM i.v.bei der Katze empfohlen. Die Wirkung tritt ebenfalls in ca. 60sec ein und hält für ca. ...min an. Rocuronium hat im Gegensatz zu Succinylcholin kaum relevante Nebenwirkungen. Es wird weitgehend zu ca. 80% (…) unverstoffwechselt über die Leber ausgeschieden, so dass bei Leberschädigung eine entsprechende Vorsicht geboten ist. Etwa 20% werden über die Nieren ausgeschieden. Zur Aufhebung der Rocuronium steht Sugammadex zur Verfügung. Die empfohlene Dosierung beträgt ...mg/kgKM i.v.

Die Narkoseausleitung

Auch postoperativ kann es zu massiven Atemwegsproblemen bei Notfalloperationen, niedriger ASA Klassifikation und aspirationsgefährdeten Patienten kommen. Nach Brodbelt (1) starben 62% der Patienten, die eine Operation nicht überstanden haben, innerhalb der ersten 3 Stunden postoperativ.

• Die Narkoseausleitung erfolgt in Anti-Trendelburg-Lagerung.

• Über die liegende Magensonde wird abgesaugt.

• Die Sauerstoff-flow wird auf maximale Leistung gestellt.

• Es erfolgt ein erneutes Absaugen der Atemwege über den Tubus und nach Extubation des Pharynx und des Larynx.

• Nach Sicherstellung der für jede Narkoseausleitung geltenden Bedingungen - stabiler Kreislauf, ausreichende Spontanatmung, Vorhandensein der Schutzreflexe, abgeklungene neuromuskuläre Wirkung eines eventuell eingesetzten Muskelrelaxans und somit deutliche Muskelkraft, Körpertemperatur von möglichst > 35 Grad Celsius erfolgt die Extubation.

• Bis zum Erreichen einer Normothermie sollten die Patienten im Aufwachraum unter spezieller Überwachung bleiben.